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Kostenerstattung

Ich besitze derzeit keine Kassenzulassung zur Abrechnung mit den gesetzlichen Krankenversicherungen. Ich habe jedoch dieselben Qualifikationen wie kassenzugelassene Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten. Dadurch kann ich gesetzlich Versicherte im sogenannten Kostenerstattungsverfahren (Rechtsquelle: § 13 Abs. 3 SGB V) behandeln.

Zum Hintergrund: In Deutschland gibt es eigentlich keinen Mangel an gut ausgebildeten Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten.

Eigentlich.

Denn das Problem, das immer wieder dazu führt, dass zu wenig Therapieplätze für einen zu hohen Bedarf zur Verfügung stehen, besteht darin, dass zu wenig Kassensitze durch die Kassenärztlichen Vereinigungen bereitgestellt werden. Die Berechnungen für den Bedarf an Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten orientiert sich an Bestandsdatensätzen von 1999 (!) und sind damit hoffnungslos veraltet. Aus diesem Grund stehen zwar genug ausgebildete Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten bereit, von denen jedoch nur ein kleiner Anteil als Vertragspsychotherapeuten einen Kassensitz und damit eine direkte Abrechnungsgenehmigung mit den gesetzlichen Krankenkassen besitzt. Dieser kleine Anteil schafft es in den meisten Gebieten nicht, dem steigenden Bedarf gerecht zu werden und hat i. d. R. lange Wartelisten und Wartezeiten bis Therapiebeginn.

Wenn Ihr Kind und Sie bereits bei mehreren kassenzugelassenen Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten aufgrund der langen Wartezeit vergeblich versucht haben, einen zeitnahen Therapieplatz zu bekommen, gibt es aber dennoch Abhilfe.

Die gesetzlichen Krankenversicherungen sind dazu verpflichtet, Ihnen die Kosten für die Behandlung Ihres Kindes in einer Privatpraxis zu erstatten, wenn die Wartezeit auf den Beginn einer indizierten Psychotherapie nicht zumutbar ist.

Dann besteht die Möglichkeit, einen Antrag auf Kostenerstattung bei Ihrer gesetzlichen Krankenkasse zu stellen.

Hierfür müssen die folgenden Bedingungen erfüllt sein:

1. Ein kassenzugelassener Vertragspsychotherapeut steht nicht oder nur nach unzumutbarer Wartezeit zur Verfügung.

2. Die psychotherapeutische Behandlung muss notwendig und dringlich sein. Dies muss ein Vertragsbehandler befürworten.

3. Der potentielle Leistungserbringer (Inhaber einer Privatpraxis) muss über eine Approbation als Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeut verfügen.

4. Im Rahmen der Kostenerstattung dürfen nur Richtlinienverfahren (Verhaltenstherapie, Tiefenpsychologie oder Psychoanalyse) erstattet werden.

Die 3. und 4. Bedingung erfülle ich und kann die entsprechenden Qualifikationen der Krankenkasse vorlegen.

Zur Erfüllung der ersten beiden Bedingungen müssen Sie vor Beginn der Therapie die folgenden Schritte unternehmen:

1. Kontaktaufnahme mit der Krankenkasse:

Sinnvoll ist es, wenn Sie mit Ihrer Krankenkasse Kontakt aufnehmen und mit der Kasse klären, in welcher Form (s. auch Schritt 2 und 3) Sie die Erstattung von Kosten für eine ambulante Psychotherapie beantragen können. Lassen Sie sich nicht abwimmeln! Sie haben ein gesetzlich festgelegtes Recht, sich eine unaufschiebbare notwendige medizinische Leistung selbst zu beschaffen und die Kosten dafür erstattet zu bekommen, wenn die Krankenkasse diese Leistung nicht rechtzeitig bereitstellen kann (nach § 13 Abs, 3 SGB V).

2. Nachweis, dass kein Therapieplatz bei einem Vertragspsychotherapeuten zur Verfügung steht:

Es müssen Nachweise gesammelt werden, dass innerhalb einer zumutbaren Wartezeit kein Therapieplatz bei einem Vertragspsychotherapeuten gefunden werden konnte. Manche Krankenkasse verlangen hierfür schriftliche Ablehnungen, anderen reichen Telefonnotizen, wieder Andere möchten 3-5 entsprechend ausgefüllte PTV 11 Formulare (was das ist, wissen die Vertragspsychotherapeuten). Dies erfragen Sie am Besten in Schritt 1 und sammeln dann die geforderten Nachweise.

Wichtig: Bitte beachten Sie, dass ein Sprechstundentermin bei einem Vertragspsychotherapeuten noch lange nicht bedeutet, dass dieser einen Therapieplatz frei hat! Erfragen Sie daher, wie lang die Wartezeit bis zum tatsächlichen Therapiebeginn sein würde. Wartezeiten von länger als 6 Wochen gelten bei Kindern und Jugendlichen üblicherweise als unzumutbar.

3. Notwendigkeits- und Dringlichkeitsbescheinigung einholen:

Auch hierfür sind die Vorgaben der Krankenkassen etwas unterschiedlich. Manche Krankenkassen verlangen eine solche Bescheinigung durch einen Arzt, teils innerhalb eines Konsiliarberichts. Andere möchten, dass eine solche Bescheinigung in der psychotherapeutischen Sprechstunde eines Vertragsbehandlers (s. Schritt 2) ausgestellt wird.  Auch dies erfragen Sie am Besten in Schritt 1.

4. Antragstellung:

Nach Einholung aller relevanten Unterlagen stellen Sie einen formlosen schriftlichen Antrag. Ich unterstütze Sie dabei und begründe Ihren Antrag.

Nach Genehmigung des Antrags durch die Krankenkasse kann die Therapie schließlich beginnen.

Während des laufenden Therapieprozesses stelle ich Ihnen die Therapiesitzungen regelmäßig in Rechnung und Sie reichen diese Rechnung bei Ihrer gesetzlichen Krankenkasse ein. Die Kasse zahlt die Rechnung natürlich nur dann, wenn sie der Kostenerstattung vor Therapiebeginn schriftlich zugestimmt hat. Es ist auch möglich, dass Sie eine Abtretungserklärung unterzeichnen, so dass ich direkt mit der Krankenkasse abrechnen kann.

Sollte dieses Vorgehen für Sie in Frage kommen, rufen Sie mich gerne an oder schreiben Sie mir eine E-Mail, so dass wir ein Erstgespräch vereinbaren können. Für das Erstgespräch fallen Kosten in Höhe von 60 Euro an, die ich Ihnen privat in Rechnung stellen muss.

Weitere Informationen und interessante Links zur Rechtslage können Sie folgenden Seiten entnehmen:

https://www.therapie.de/psyche/info/fragen/wichtigste-fragen/psychotherapie-kostenerstattung/

http://kassenwatch.de/hinweise-fuer-patientinnen/

https://www.halloanwalt.de/krankenkasse/kostenerstattung/bahnbrechendes-urteil-sozialgericht-berlin-spricht-patientin-kostenerstattungsanspruch-zu/